普外二科深度揭秘：下肢深靜脈血栓的介入治療

    靜脈疾病在外周血管疾病中占比較大，發(fā)病率逐年上升。若得不到及時(shí)治療，將會(huì)出現(xiàn)外周組織腫脹、色素沉著及潰瘍等，如發(fā)生在重要器官的靜脈系統(tǒng)，可能危及生命。靜脈疾病傳統(tǒng)的治療方法主要是保守治療或開放性手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)介入的發(fā)展，靜脈許多病變可以得到更好的診斷及治療。近年來(lái)，靜脈介入技術(shù)在臨床迅速發(fā)展，使得以往許多棘手的疾病都可以通過(guò)靜脈介入技術(shù)得到治療。創(chuàng)傷較大、恢復(fù)所需時(shí)間較長(zhǎng)的傳統(tǒng)手術(shù)也由微創(chuàng)介入技術(shù)取代。介入微創(chuàng)手術(shù)療效顯著。

　　下肢深靜脈血栓（Lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是發(fā)生于下肢深靜脈的常見疾 病，發(fā)病率約為1‰，且呈逐年上升趨勢(shì)，是僅次于心腦血管疾病的第三大血管疾病。LEDVT如在急 性早期未能得到有效治療，將會(huì)導(dǎo)致血栓后綜合征 （PTS）、下肢靜脈潰瘍、慢性肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥， 嚴(yán)重影響人們的日常生活。 LEDVT的早期識(shí)別、早期診斷和規(guī)范治療,可 以有效降低肺栓塞（PE）及 PTS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外 的研究均指出介入治療能明顯降低PTS的發(fā)生率， 也可采用導(dǎo)管抽吸、機(jī)械旋切、支架植入、導(dǎo)管溶栓 等多種介入方法，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高疾病的治愈率，降 低疾病的復(fù)發(fā)率。目前常用的介入方法主要有以下 幾個(gè)方面：

1.下腔靜脈濾器的置入：

LEDVT可并發(fā)PE等嚴(yán) 重并發(fā)癥，急性大面積PE是患者猝死的常見原因之 一。下腔靜脈濾器（Inferior vena cava filter, IFCF）是為了預(yù)防LEDVT的栓子脫落引起PE而設(shè)計(jì)的一種 裝置。濾器的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病程、年齡、血栓的大小及游離程度、下腔靜脈的形態(tài)及直徑來(lái)決定。 盡管目前關(guān)于IFCF置入的適應(yīng)征仍有爭(zhēng)論，但植入濾器可降低致死性PE的發(fā)生率已得到廣泛認(rèn)可。 只要人為干預(yù)血栓的穩(wěn)定性，可能造成血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，就應(yīng)該放置過(guò)濾器以保護(hù)患者安全。

2.經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓：

經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）是目前臨床最常用的一種治療方法，指通過(guò)導(dǎo)管側(cè)孔直接灌注溶栓藥物溶解血栓。該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于提高直接作用血栓的藥物濃度，提高溶栓效率，還能保護(hù)患肢近端的深靜 脈瓣膜，減少全身出血并發(fā)癥的發(fā)生率、降低PTS 的發(fā)生率。溶栓劑一般使用尿激酶，常用劑量為40 萬(wàn)～100萬(wàn)U/d，溶栓導(dǎo)管留置不超過(guò)7 d。CDT可分 為順行溶栓和逆行溶栓。

（1）順行溶栓：在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺置管，溶栓導(dǎo)管頭端盡可能接近血栓近心端。

（2）逆行溶栓：指經(jīng)過(guò)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè) 髂靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。順行和逆行插管途徑介入治療急性LEDVT可以獲得類似的臨床效果， Cochrane Database of Systematic Reviews 2014指出溶栓治療可增加阻塞靜脈的通暢率及降低PTS的發(fā)生率。

3.機(jī)械性血栓清除：

（1）經(jīng)皮人工血栓抽吸術(shù)(manualaspiration thrombectomy，MAT)：經(jīng)患側(cè)腘靜脈或健側(cè)股靜脈 成功穿刺后，使用8-12F導(dǎo)管鞘在血栓處放置，再使 用50 ml或30 ml注射器直接抽吸血栓。此術(shù)式操作 簡(jiǎn)單方便，可快速開通阻塞靜脈，迅速緩解臨床癥狀 且安全有效。筆者認(rèn)為，這種操作適用于新鮮血栓的處理，尤其在費(fèi)用方面，有極大優(yōu)勢(shì)，但最大的缺點(diǎn) 是操作者要接受更多的射線。

（2）經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）：是指將特殊的導(dǎo)管裝置送入血管腔內(nèi)起到消融血栓的作用。

4.經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasity, PTA）及支架置入術(shù)：

各種原因引起的髂靜脈壓迫綜合征（May-Thurner或 Cockett綜合征）都可采用PTA及支架置入術(shù)治療，當(dāng)出現(xiàn)髂股靜脈受到臨近組織壓迫，管腔狹窄或閉塞易致DVT形成。DVT患者中的71.7%~100%存在髂 靜脈病變的情況，如髂靜脈狹窄大于50%，首選球囊 擴(kuò)張和（或）支架置入。髂靜脈成形術(shù)推薦使用直徑為10～12 mm的球囊導(dǎo)管，股總靜脈和股靜脈成形 術(shù)推薦使用直徑為8～10mm的球囊導(dǎo)管，推薦使用壓力泵充盈球囊。支架植入術(shù)推薦使用直徑12～14 mm的自膨式支架。筆者認(rèn)為，應(yīng)用此技術(shù)應(yīng)慎重，支架置入只限于左髂總靜脈閉塞時(shí)應(yīng)用，否則，術(shù)后再栓塞的機(jī)率很大。

普外二區(qū)開展醫(yī)療技術(shù)：我們將以肝膽、外周血管，肛腸為基礎(chǔ)，全面展開普通外科的其他專業(yè)技術(shù)。

一、肝膽：腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽道探查取石引流，腹腔鏡膽總管取石I期縫合術(shù)，膽管囊腫切除術(shù)，阻塞性黃疸微創(chuàng)治療，腹腔鏡下肝囊腫開窗引流，腹腔鏡下肝膿腫引流，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流，肝癌、膽管癌根治術(shù)，胰腺囊腫引流，急、慢性胰腺炎，脾臟腫瘤的治療。開展肝腫瘤、肝血管瘤等介入治療，膽道、門靜脈腫瘤支架植入術(shù)。                           

二、血管：1、開放血管手術(shù)：血管切開取栓，內(nèi)膜剝脫血管成型，人工血管置換，血管瘤、動(dòng)靜脈瘺等2、腔內(nèi)血管手術(shù)：腹主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈栓塞、閉塞，門靜脈海綿樣變性，門靜脈血栓，腸系膜上靜脈血栓形成，食管胃底靜脈曲張出血，深靜脈血栓形成，糖尿病足，主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈瘤，布加綜合征，血管內(nèi)溶栓治療技術(shù)，消化道出血介入治療技術(shù)，門脈高壓肝硬化的介入治療技術(shù)等。肝癌，脾腫瘤，結(jié)直腸腫瘤，血管瘤，腎錯(cuò)構(gòu)瘤，阻塞性黃疸，PTCD及支架植入，活檢穿刺，經(jīng)皮肝穿刺膽總管，及門靜脈腫瘤介入治療技術(shù)等。

三、肛腸：內(nèi)痔、外痔、混合痔、肛裂、肛瘺、肛周膿腫、肛門瘙癢癥、肛竇炎、直腸炎、結(jié)腸炎、直腸潰瘍、出口梗阻型便秘、直腸脫垂、直腸前突，直腸粘膜內(nèi)脫垂、肛門直腸狹窄、肛乳頭瘤、直腸息肉、肛門直腸神經(jīng)官能癥、尖銳濕疣、肛門直腸先天畸形、肛門內(nèi)異物取出、肛門直腸外傷等。

        普外科二區(qū)全體醫(yī)護(hù)人員將以飽滿的工作熱情，精湛的專業(yè)技術(shù)對(duì)待每一位前來(lái)就診的患者。                   

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