求實求效，全面開展新農(nóng)合按病種付費改革工作

        為控制醫(yī)療費用不合理上漲，自2011年5月1日起，我省在30家試點醫(yī)院開展了新農(nóng)合住院患者按病種付費工作，省發(fā)改委、衛(wèi)生廳先后分3批聯(lián)合發(fā)布按病種付費病種67個（含101個治療方式）；省衛(wèi)生廳9月17日在宜陽縣召開了全省新農(nóng)合支付制度改革現(xiàn)場會，11月2日在鄲城縣召開了全省新農(nóng)合按病種付費推進會，總結(jié)經(jīng)驗，推進工作；目前全省所有縣級公立醫(yī)院已全面啟動新農(nóng)合按病種付費工作。一年多來，各級衛(wèi)生部行政部門、新農(nóng)合管理部門、各試點醫(yī)院高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，扎實推進，按病種付費工作取得了積極進展，達到了“患者、醫(yī)院、新農(nóng)合、政府四滿意”的良好效果。
        一、成效顯著
        一是醫(yī)療費有明顯減低。截至目前，30家試點醫(yī)院共收治新農(nóng)合按病種付費住院患者近5萬例，次均住院費用比同病種按項目付費降低10%，藥占比下降到16%，目錄外藥品費用所占比例下降3個百分點，有效地控制了醫(yī)藥費用的不合理增長，明顯減輕了人民群眾的就醫(yī)費用負擔(dān)。
        二是醫(yī)療行為得到規(guī)范。實施按病種付費后，醫(yī)院主動控制醫(yī)療成本的意識增強了，試點醫(yī)院普遍把臨床路徑變成電子化的菜單醫(yī)囑，超出范圍的醫(yī)囑顯示特別顏色，醫(yī)生必須在病程記錄上寫明原因，并接受新農(nóng)合的重點監(jiān)管。這一措施約束了醫(yī)生的行為，過度醫(yī)療的現(xiàn)象基本消除。
        三是優(yōu)質(zhì)護理進一步深化。試點醫(yī)院把優(yōu)質(zhì)護理示范工程與按病種付費有機結(jié)合，制定了臨床路徑護理版、病友版，使護理工作有了預(yù)見性，讓患者明白了診療程序，主動配合治療，增進了醫(yī)患關(guān)系，沒有發(fā)生一起醫(yī)療糾紛，患者的滿意度大大提高。
        四是基金安全得到保障。自啟動試點工作以來，按病種付費患者次均住院費用同比按項目付費大幅下降，縣級試點醫(yī)院下降10%，直接為新農(nóng)合及患者節(jié)省醫(yī)藥費用4700多萬元，保障了新農(nóng)合基金的安全。
        五是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。實施按病種付費促進了醫(yī)院提高服務(wù)效率，患者術(shù)前住院日同比縮短0.5天，平均住院日減少2天。雖然次均住院費用降低了，但住院人數(shù)增加了，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化了。許多院長反映：“過去看著收入多，但我們是給藥廠打工的，現(xiàn)在看著收入少，但含金量高。而且病人周轉(zhuǎn)快了，醫(yī)院的總收入明顯增加了。
        六是創(chuàng)造了許多新經(jīng)驗。鄲城縣人民醫(yī)院首創(chuàng)了菜單式醫(yī)囑，將“標準化菜單醫(yī)囑”導(dǎo)入醫(yī)生工作站，避免了醫(yī)療隨意性；同時規(guī)范了藥品使用，婦產(chǎn)科基本藥物使用率達到100%，外科基本藥物使用率達到95%以上。鄲城和鞏義專門制定了麻醉臨床路徑，規(guī)范麻醉醫(yī)師的行為，解決了科室之間的利益之爭。鄲城、宜陽、臨潁等縣在電子病歷的基礎(chǔ)上增加了臨床路徑軟件，減輕了醫(yī)生的工作量，方便了醫(yī)院和新農(nóng)合的監(jiān)管。宜陽、鄲城等縣創(chuàng)造性地對同一病種制訂A、B路徑，提高了入徑率，降低了變異率。焦作市第一人民醫(yī)院等按病種付費的前500個病例每例獎勵科室500元，鄲城縣等對按病種付費的結(jié)余部分實行醫(yī)院和科室5:5分擔(dān)，超出部分實行6: 4分擔(dān)，有效調(diào)動了醫(yī)護人員實施按病種付費的積極性。
        二、大力推進
        一是加強領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。省衛(wèi)生廳成立按病種付費試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、臨床路徑組、價格測算組、費用監(jiān)管組、專家指導(dǎo)組，各試點醫(yī)院均成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和專家組，明確了職責(zé)，將實施按病種付費情況納入對醫(yī)院的年度目標責(zé)任考核，作為評先評優(yōu)、經(jīng)費補助、項目報批的重要依據(jù)?？h（市）衛(wèi)生局負責(zé)制定具體實施方案，縣級新農(nóng)合管理部門負責(zé)監(jiān)管醫(yī)院是否嚴格執(zhí)行臨床路徑和診療常規(guī)，要通過病歷抽查，監(jiān)管醫(yī)院是否嚴格執(zhí)行臨床路徑，變異率是否超出15%的規(guī)定范圍等；省轄市衛(wèi)生局負責(zé)組織制定本地區(qū)工作方案、臨床路徑的審定及業(yè)務(wù)指導(dǎo)，每月進行督導(dǎo)、總結(jié)和評估。省衛(wèi)生廳實行督查責(zé)任制，廳領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)處室分包各市、縣，進行督導(dǎo)檢查；建立按病種付費工作進展情況月報制，掌握進展情況和出現(xiàn)的問題。
        二是優(yōu)化路徑，測算成本。臨床路徑是按病種付費工作的基礎(chǔ)，支付價格是按病種付費成敗的關(guān)鍵。各地情況不同，醫(yī)院收治病人的輕重不同，因此各地衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院，在專家的指導(dǎo)下，參考省衛(wèi)生廳下發(fā)的臨床路徑指南和診療規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實際，對省定的路徑指南進行優(yōu)化，制定出切實可行、科學(xué)規(guī)范的臨床路徑。醫(yī)院就必須嚴格執(zhí)行路徑，不得減少必要的診療項目，不得避重就輕、推諉重病人。新農(nóng)合管理機構(gòu)和縣級醫(yī)院在路徑優(yōu)化的基礎(chǔ)上，做好成本測算，結(jié)合前三年同病種花費的醫(yī)療費用，合理確定本縣的病種執(zhí)行價格。市、縣衛(wèi)生行政部門可結(jié)合當?shù)貙嶋H，合理調(diào)整試點病種的價格，但不能高于省定價格。
        三是嚴密組織，合理獎懲。各醫(yī)院成立了專門的組織機構(gòu)，醫(yī)務(wù)、護理、財務(wù)、醫(yī)保、信息辦、院辦等部門共同參與，嚴密組織，協(xié)同推進。大力推進醫(yī)院信息化建設(shè)，把臨床路徑、質(zhì)量監(jiān)控、收費報銷、內(nèi)部核算、統(tǒng)計報表與醫(yī)院信息化建設(shè)密切結(jié)合，以減輕醫(yī)務(wù)人員的勞動負荷，規(guī)范醫(yī)療行為，提高管理效率。各醫(yī)院內(nèi)部調(diào)整了績效考核方案和收入分配方案，對實施按病種付費的科室和醫(yī)務(wù)人員給予正向激勵，充分調(diào)動了方方面面參與改革的積極性。
        四是加強監(jiān)管，確保質(zhì)量。遵循“分級定價、定額包干、變異控制、分級監(jiān)管、績效考核”的五大原則，衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合管理機構(gòu)要加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和臨床路徑，不得減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標準，不得簡化診療過程或分解住院次數(shù)。同一患者在2周之內(nèi)以同一診斷再次住院，經(jīng)新農(nóng)合管理部門認定屬未執(zhí)行完臨床路徑并達到臨床治愈標準而出院者，其再次住院的費用由首次接診住院的醫(yī)院全部承擔(dān)。
        五是加強督導(dǎo)，加大宣傳。主動做好輿論宣傳引導(dǎo)工作，讓人民群眾廣泛了解、積極參與，讓醫(yī)務(wù)人員充分理解、主動工作。充分利用報紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體，廣泛宣傳按病種付費的好處和試點工作的進展情況。將按病種付費的價格及新農(nóng)合補助政策等相關(guān)內(nèi)容在醫(yī)院醒目位置進行公示，便于群眾了解和社會監(jiān)督。發(fā)動、引導(dǎo)廣大職工積極主動地參與到試點工作中來，擁護改革、支持改革。
        三、積極探索協(xié)商談判機制。
        為深入貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)縣級公立醫(yī)院綜合改革試點實施方案的通知》（豫政辦〔2012〕95號）精神，我省積極探索建立完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制與風(fēng)險分擔(dān)機制，逐步由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標準和服務(wù)質(zhì)量要求。10月29日，省衛(wèi)生廳發(fā)布了首批上消化道出血等20個新農(nóng)合按病種付費談判協(xié)商病種的臨床路徑、診療常規(guī)及參考價格，供各級衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合管理部門及醫(yī)療機構(gòu)開展談判協(xié)商工作參考，協(xié)商談判時根據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)前三年同病種按項目付費的實際費用，合理確定支付標準和服務(wù)質(zhì)量要求，增強醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。