老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)該“跑步前進(jìn)”了

    我國(guó)是世界上唯一老齡人口過(guò)億的國(guó)家。老年疾病與一般人群患病特點(diǎn)不同。老年人看病究竟該到老年醫(yī)學(xué)科還是其他專(zhuān)科？在10月23日重陽(yáng)節(jié)來(lái)臨之際，記者就此做了專(zhuān)門(mén)采訪(fǎng)，不少業(yè)內(nèi)專(zhuān)家直言，以單個(gè)器官系統(tǒng)為中心的單病種診療模式，已不能適應(yīng)我國(guó)老年患者群體的巨大醫(yī)療需求。
    患有一兩種疾病的老年人看專(zhuān)科；患有三種以上疾病，伴有老年綜合征、多器官衰竭的高齡老人，應(yīng)該進(jìn)老年科
    10月15日，記者在北京市某三級(jí)醫(yī)院見(jiàn)到了82歲的張教授。正在住院的他告訴記者：“是老年醫(yī)學(xué)科救了我的命。一年前，我?guī)缀跛闶菑U在床上了。那時(shí)一米七八的我只有30多公斤，覺(jué)得自己快不行了。”
    2011年年底，張教授由于患上胃癌進(jìn)行了手術(shù)，隨后因?yàn)榉尾扛腥痉磸?fù)住院。他還有青光眼、前列腺增生等疾病。在呼吸內(nèi)科住院期間，雖然肺部感染治好了，但吃不下飯、喪失了行動(dòng)能力，呈現(xiàn)重度營(yíng)養(yǎng)不良和嚴(yán)重肌肉萎縮。
    2012年4月，張教授再次發(fā)生肺部感染。由于呼吸內(nèi)科床位緊張，他住進(jìn)了老年醫(yī)學(xué)科。“這次不僅治好了肺炎，緩解了前列腺增生，每天還有營(yíng)養(yǎng)配餐、康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)，我的體重增加了20公斤，終于能下地走路了。
    據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)老年人近半數(shù)患有慢性疾病，老年患者中患3種或3種以上疾病的約占50%.
    “老年人的身體機(jī)能和年輕人的差異非常大，就像一部用了很久的機(jī)器，把這個(gè)零件擰好了，可能其他零件又松了。”四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心主任董碧蓉說(shuō)，以專(zhuān)科為主的醫(yī)療體系，更關(guān)注單個(gè)疾病。而老年醫(yī)學(xué)是通過(guò)綜合評(píng)估了解老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況，并制訂和啟動(dòng)以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量。她建議：“患有一兩種疾病的老年人看專(zhuān)科，像張教授一樣患有3種以上疾病，伴有老年綜合征、多器官衰竭的高齡老人，應(yīng)該到老年科就診。”
    董碧蓉還告訴記者，當(dāng)老年人患有多種疾病時(shí)，該怎么治療，老年醫(yī)學(xué)科與專(zhuān)科的治療思路有很大差異。比如，一位90歲的髖部骨折患者，入院時(shí)有巨大血腫、肺部感染、墜積性肺炎、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等。在進(jìn)行了貧血、低蛋白血癥干預(yù)后，血色素蛋白很快提高了。骨科醫(yī)生一般認(rèn)為可以手術(shù)了，但老年科醫(yī)生則認(rèn)為不適宜手術(shù)。這是因?yàn)槔先松眢w“脆弱”，若術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，很容易發(fā)生心衰、急性心梗甚至手術(shù)感染，這些都可能導(dǎo)致死亡。老年科醫(yī)生評(píng)估后，決定使用康復(fù)辦法維持功能，沒(méi)有手術(shù)，1個(gè)月后老人可以手扶站立了。
    北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科主任劉曉紅說(shuō)，老年醫(yī)學(xué)還有一項(xiàng)重要工作，就是預(yù)見(jiàn)和避免一些老年人常見(jiàn)的醫(yī)源性傷害，比如多重用藥帶來(lái)的藥物不良反應(yīng)，對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)不足和處理技能的缺乏造成的損害，造影劑使用帶來(lái)的相關(guān)腎功能損傷，出院前評(píng)估不足與出院后意外風(fēng)險(xiǎn)增加等。
    老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生要建立“T”型知識(shí)結(jié)構(gòu)，既是全科醫(yī)師，又要具有對(duì)老年病處理的知識(shí)技能；熟悉老年綜合評(píng)估，并對(duì)多病共存的處理有綜合能力
    衛(wèi)生部北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所副所長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)候任主任委員于普林教授介紹，我國(guó)的老年醫(yī)學(xué)起步時(shí)間與國(guó)際上差不多，是在20世紀(jì)50年代中期，目前在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中一般叫老年醫(yī)學(xué)科、干部病房或綜合科，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本都有設(shè)置，服務(wù)對(duì)象主要是精英人群，隨著社會(huì)發(fā)展和人口老齡化程度加劇，服務(wù)范圍也由精英人群向普通老年人群延伸。
    “我們應(yīng)汲取國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，從大醫(yī)院到社區(qū)，都配備老年科醫(yī)生，逐步發(fā)展成為老年人群服務(wù)的全科醫(yī)學(xué)模式。”于普林說(shuō)。
    據(jù)介紹，許多發(fā)達(dá)國(guó)家的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)都設(shè)有老年醫(yī)學(xué)科，與家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診對(duì)接。經(jīng)家庭醫(yī)生建議從社區(qū)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院老年科的患者，大多是多種慢性病共存、多器官功能不全、患有老年綜合征、80歲以上的高齡老人。
    與巨大的潛在需求相比，目前我國(guó)合格的老年醫(yī)護(hù)工作者嚴(yán)重缺乏。據(jù)劉曉紅介紹，我國(guó)沒(méi)有老年科醫(yī)師準(zhǔn)入制度，多數(shù)醫(yī)生未接受過(guò)正規(guī)老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)科培訓(xùn)，各地醫(yī)生專(zhuān)業(yè)水平參差不齊。
    由四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心副主任醫(yī)師丁群芳牽頭完成的對(duì)四川省3所大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)96位老年科醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查顯示，老年科醫(yī)生的來(lái)源“五花八門(mén)”。其中，從事老年病專(zhuān)業(yè)5年以下的比例最高，占38%；對(duì)老年綜合征很熟悉的醫(yī)師比例僅為11%，沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)的占14%；對(duì)老年綜合評(píng)估不了解的占20%，接受過(guò)培訓(xùn)的僅為8%；在日常工作中，將對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估作為常規(guī)工作的占12%，完全沒(méi)有做過(guò)的占20%；40.82%的老年科醫(yī)生認(rèn)為知識(shí)專(zhuān)業(yè)程度需要提高。
    董碧蓉認(rèn)為，老年科醫(yī)生應(yīng)至少滿(mǎn)足3個(gè)要求：既是老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的全科醫(yī)師，又應(yīng)該具備對(duì)老年病某方面處理的深厚知識(shí)技能，即“T”型知識(shí)結(jié)構(gòu)；在復(fù)雜的多病共存的背景下，有綜合分析與處理問(wèn)題的能力；熟悉老年綜合評(píng)估并據(jù)之對(duì)老年綜合征作出判斷的能力及處理能力。
    老年科醫(yī)生們的困惑：沒(méi)有單獨(dú)的晉升序列，專(zhuān)業(yè)教育和繼續(xù)教育嚴(yán)重不足，不受重視
    據(jù)劉曉紅介紹，目前我國(guó)沒(méi)有老年科醫(yī)生的晉升考核機(jī)制，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的老年科醫(yī)生的晉升方向只能是內(nèi)科里的某個(gè)亞專(zhuān)科，只在很少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，比如北大的附屬醫(yī)院、西京醫(yī)院等，老年科醫(yī)生有獨(dú)立的晉升途徑。“年輕人多不愿從事這項(xiàng)工作。”
    于普林說(shuō)，目前，我國(guó)的老年醫(yī)學(xué)教育相對(duì)滯后，高等醫(yī)學(xué)院校本科教育沒(méi)有將老年醫(yī)學(xué)設(shè)置為必修課，開(kāi)設(shè)這門(mén)課的也沒(méi)有統(tǒng)編教材。
    丁群芳說(shuō)，在一些醫(yī)院，老年科處于比較弱勢(shì)的地位，一般患者對(duì)老年醫(yī)學(xué)科并不了解，一些同行也將老年科歸為普通保健科室。“老年科醫(yī)生怎樣更加主動(dòng)地參與到醫(yī)院的醫(yī)療和科研活動(dòng)中，是未來(lái)最需要探索和努力的。要通過(guò)臨床實(shí)踐確立老年醫(yī)學(xué)科的專(zhuān)業(yè)地位，讓病人和其他專(zhuān)科醫(yī)生都覺(jué)得需要老年科。”
    據(jù)丁群芳介紹，去年6月，華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科和骨科創(chuàng)傷組組成老年骨折多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)組，今年共有20位65歲以上老年骨折患者進(jìn)入干預(yù)組，大多數(shù)是80歲以上的患者，經(jīng)過(guò)干預(yù)后患者圍手術(shù)期均無(wú)感染、新發(fā)深靜脈血栓、心腦血管意外、褥瘡等?，F(xiàn)在，老年科又與心內(nèi)科合作組成老年心衰多學(xué)科干預(yù)組，與營(yíng)養(yǎng)科、心理、康復(fù)組成老年血糖管理綜合組。“通過(guò)老年科的介入，使患者達(dá)到更好的臨床效果，相信這種效果慢慢可以看到。”