肝癌術(shù)后并發(fā)癥之門靜脈血栓

肝癌切除術(shù)后出現(xiàn) 門靜脈血栓的原因尚不明確， 更多考慮的是由于多因素綜合作用的結(jié)果， 總結(jié)可能有關(guān)的病因如下:

1) 在肝癌切除患者發(fā)生 PVT 合并存在門靜脈血流動(dòng)力學(xué)緩慢癥狀時(shí)( 有資料表明當(dāng)門靜脈血流低至 15cm /s 可作為 PVT 形成的預(yù)測指標(biāo)) ， 由于肝癌切除手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)造成紅細(xì)胞凝集以及全血粘滯度和血漿粘滯度增加， 還會(huì)導(dǎo)致血小板升高以及凝聚性增加， 使得血液保持高凝狀態(tài)， 再加上失血、止血藥物使用不當(dāng)以及補(bǔ)液不足等原因相互作用從而導(dǎo)致了 PVT 的發(fā)生。

2) 當(dāng)肝癌切除術(shù)中合并有門靜脈高壓， 需行脾切除時(shí)， 有資料表明， 斷流術(shù)后血栓發(fā)生率高達(dá) 41.5l% ， 因行脾切除會(huì)造成患者血小板短暫的增加， 75% 左右的患者在術(shù)后1d 內(nèi)血小板出現(xiàn)增高， 造成血液呈高凝狀態(tài)， 以及肝硬化病人體內(nèi)與抗凝相關(guān)的蛋白 S、蛋白 C 水平下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低， 從而可能導(dǎo)致導(dǎo)致PVT 發(fā)生。且脾切除術(shù)后部分合并脾靜脈末端血栓形成， 當(dāng)血栓脫落時(shí)可能會(huì)增加 PVT 的幾率。

3) 肝癌手術(shù)過程中常需行肝門血管阻斷， 并伴隨其他機(jī)械性損傷因素， 存在引起血管內(nèi)皮損傷的可能， 血管內(nèi)膜損傷， 膠原纖維暴露， 激活凝血系統(tǒng)， 促進(jìn)血栓形成。

4) 肝癌患者中如合并有門靜脈癌栓， 因腫瘤侵犯門靜脈， 導(dǎo)致門靜脈內(nèi)皮細(xì)胞受損， 血管內(nèi)膜損傷， 膠原纖維暴露， 激活凝血系統(tǒng)， 促進(jìn)血栓形成， 導(dǎo)致 PVT 發(fā)生。

5) 患者腫瘤位于第一、第二( 4、5、7、8 段) 肝門處時(shí)， 因術(shù)中行腫瘤切除后， 術(shù)中予以行肝對(duì)攏縫合， 因而壓迫肝內(nèi)門靜脈主干或肝內(nèi)靜脈主干， 或縫合時(shí)導(dǎo)致門靜脈或肝內(nèi)靜脈扭曲或受壓， 從而導(dǎo)致肝內(nèi)血流通暢受阻， 加重門靜脈壓力， 從而導(dǎo)致肝內(nèi)血液壓力增加， 血流緩慢， 最終發(fā)生 PVT。

6) 此外部分患者因術(shù)后切口疼痛， 不敢早期下床活動(dòng)， 導(dǎo)致胃腸恢復(fù)較慢， 門靜脈內(nèi)血流緩慢， 亦是促使 PVT 形成的一個(gè)原因。而且部分肝癌患者肝癌高壓， 包括肝硬化門脈高壓、腹腔內(nèi)感染、腹部手術(shù)與創(chuàng)傷、血液高凝狀態(tài)的疾病、凝血功能障礙性、先天性靜脈畸形、肝內(nèi)、肝周圍腫瘤、合并基礎(chǔ)疾病( 糖尿病等) 及其他原因不明等亦可能是 PVT發(fā)生的誘因。

一旦出現(xiàn) PVT 應(yīng)爭取早期診斷， 因 PVT 發(fā)生無明顯特殊癥狀， 主要表現(xiàn)為:

術(shù)后出現(xiàn)原因不明的高熱

難治性腹水與原發(fā)病及肝功能狀況不符合或無法用自發(fā)性腹膜炎等原因解釋

不明原因的麻痹性腸梗阻

沒有明顯誘因卻突發(fā)上消化道大出血

出現(xiàn)不明原因的血性腹水

合并谷丙轉(zhuǎn)氨酶( ALT) 、谷草轉(zhuǎn)氨酶( AST) 和膽紅素( TB) 短時(shí)間內(nèi)急劇升高， 血栓早期無明顯的膽紅素升高現(xiàn)象，之后突然升高引起肝功能進(jìn)行性惡化。如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)充分考慮 PVT 可能 。但 PVT 主要還是根據(jù)影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)來進(jìn)行判斷［12］ ， 主要包括MＲI、CT、B 超以及血管造影， 而 B 超由于能夠顯示血流、經(jīng)濟(jì)便捷以及無創(chuàng)作為主要檢查方法。

一般下，肝癌切除術(shù)后 PVT 均在術(shù)后的 1 周內(nèi)發(fā)生， 血栓一旦形成則會(huì)對(duì)整個(gè)門靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)蔓延， 從而導(dǎo)致肝功能的嚴(yán)重?fù)p害， 所以早期發(fā)現(xiàn)、早期處理是防治肝癌切除術(shù)后 PVT 的關(guān)鍵。術(shù)后 1 周內(nèi)應(yīng)該對(duì)肝功能變化進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測， 一旦在短時(shí)間內(nèi)谷丙轉(zhuǎn)氨酶以及谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶出現(xiàn)急劇升高，特別是在術(shù)后肝功能逐漸好轉(zhuǎn)之后突然出現(xiàn)， 則應(yīng)當(dāng)考慮 PVT 的形成。為避免 PVT 的發(fā)生， 建議對(duì)于經(jīng)觀察引流管無明顯血性液體， 可避免使用止血藥，并適當(dāng)予以抗凝藥物以降低 PVT 發(fā)生概率。PVT診斷一旦明確， 應(yīng)積極治療， 包括抗凝、溶栓、手術(shù)取栓及壞死腸管的切除等 。

明確診斷 PVT 后， 抗凝治療應(yīng)立即進(jìn)行， 通常運(yùn)用靜脈或皮下注射低分子肝素 ( LMWH) 5. 0U /12h 來做快速抗凝處理， 時(shí)間為 2 ～ 3 周。并視凝血參數(shù)國際正常比率( INＲ) 2. 0 ～ 3. 0。調(diào)整抗凝藥物劑量常用的治療方法還有溶栓治療， 尤其是在 PVT形成的 72h 內(nèi)進(jìn)行溶栓較為常用， 經(jīng)皮穿肝途徑插管至門靜脈血栓處行局部直接溶栓治療， 也稱為逆行 TIPS， 在 B 超的引導(dǎo)下插管至肝內(nèi)門靜脈分支( intrahepatic portal vein branch， IPVB) ， 然 后 經(jīng) 由IPVB 插管到達(dá)門靜脈主干， 但該方法并發(fā)癥主要是大出血， 應(yīng)注意預(yù)防。本研究中 3 例因提前使用抗凝藥物及給以門靜脈內(nèi)溶栓， 且門靜脈主干栓塞不完全， 血栓未擴(kuò)大， 門靜脈再通， 肝功能得以恢復(fù)， 而得以存活， 因而提前使用抗凝藥確可以提高 PVT 患者的生存率。手術(shù)取栓因其較大的風(fēng)險(xiǎn)， 且患者難以耐受， 一般不太采用。介入治療是經(jīng)導(dǎo)管灌注溶栓藥物在腸系膜上動(dòng)脈， 具有便捷安全的特點(diǎn)， 但只適合于早期無側(cè)支循環(huán)的急性 PVT。經(jīng)皮途徑的介入治療， 操作相對(duì)便捷且成本低， 但對(duì)大量腹水和凝血功能障礙者禁忌 。經(jīng)頸靜脈途徑介入治療， 通過經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)( TIPS) 進(jìn)行局部碎栓加溶栓， 球囊擴(kuò)張， 操作較為復(fù)雜而且成本高， 但是成功率較高 。選用哪種方案治療應(yīng)當(dāng)視患者的一般情況、PVT 的嚴(yán)重程度以及治療所具有的技術(shù)條件來定奪。當(dāng)前介入溶栓的經(jīng)驗(yàn)還僅僅局限在脾切除術(shù)后及肝硬化合并 PVT 的患者［16］ 。肝癌切除術(shù)患者因?yàn)樵谑中g(shù)過程中分離肝臟以及周圍側(cè)支血管的游離， 肝內(nèi)血管的結(jié)扎， 對(duì)血管的內(nèi)皮造成的損傷， 肝內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷的打擊， 術(shù)后以及合并的肝硬化基礎(chǔ)， 治療條件比較復(fù)雜且預(yù)后差， 一旦確診應(yīng)當(dāng)及時(shí)的進(jìn)行治療( 如抗凝、溶栓、經(jīng)皮或經(jīng)頸靜脈途徑的直接溶栓治療) .

綜上所述， PVT 的形成是多種因素影響的結(jié)果，被認(rèn)為主要與三方面的因素有關(guān): 內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流緩慢、血液的高凝狀態(tài) 。而 PVT 的發(fā)生多在術(shù)后 1 周左右， 因此術(shù)后有難以解釋的肝功能的突然惡化( 谷丙轉(zhuǎn)氨酶( ALT) 、谷草轉(zhuǎn)氨酶( AST) 和乳酸脫 氫酶( LDH) 短時(shí)間內(nèi)急劇升高， 血栓發(fā)生的早期膽紅素升高并不明顯) ， 應(yīng)充分重視， 如再合并影像學(xué)的表現(xiàn)， 應(yīng)考慮診斷 PVT 的可能， 而其具體的發(fā)病機(jī)制是多個(gè)方面的影響， 也是我們值得進(jìn)一步去研究、探討。PVT 的治療關(guān)鍵在于早期的診斷。

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