一位“頸椎病”患者的入院48小時-布氏桿菌性脊柱炎診斷

一位“頸椎病”患者的入院48小時

2018.09.17 大風車 閱讀 622

時近中午，接診一患者，60歲，男性，主訴：頸肩部僵硬疼痛半月。曾在當?shù)匦蓄i椎DR片示頸椎退行性變。服藥治療（用藥情況不詳）， 效差，且癥狀有逐漸加重趨勢，溝通后收住入院。

院前DR：

查體頸部壓痛明顯，頸部活動受限，無神經(jīng)根性癥狀，無發(fā)熱，擬診：頸椎病（頸型）。

入院12小時：詢問病史無特殊，完善病歷，完善輔助檢查：

胸部DR：兩肺陳舊性病變；左側肋膈角變鈍，考慮胸膜增厚、粘連。

頸椎MRI暫未歸。

入院24小時，病情轉折點，患者家屬陪同前來，胸部DR存疑，再次詢問病史：3年前出現(xiàn)多關節(jié)疼痛，呈游走性困痛，時有關節(jié)腫脹，曾在當?shù)卦\斷“結核”？，服用“抗結核藥物”，用藥時長不詳并自行停藥。在此期間還有長期的牲畜接觸史（長期養(yǎng)羊，包括外地羊）

實驗室檢查：

非特異性炎癥指標明顯升高

肝功能損傷

難道是 布氏桿菌性脊柱炎？脊柱結核？

此時，胸部CT及頸椎MRI影像檢查已完成上傳

雙肺上葉及左肺下葉可見多發(fā)條狀及結節(jié)狀密度增高影

C2、3椎體及椎間隙異常信號，并椎體周圍信號異常，建議增強掃描除外感染性病變

C5、6椎體及椎間隙改變，不除外低毒性感染，請結合臨床及其它相關檢查

與影像科老師聯(lián)系溝通病情。在這里非常感謝影像科楊老師和馬老師的無私幫助和不吝指教，在非常認真細致的了解病情后指出影像病變所在以及對臨床的參考意義，并在影像老師的幫助下，做出了胸部16排CT的三維成像圖

再次與患者及家屬溝通，建議外院查布氏桿菌、結明三項、PPD、T-SPOT，以明確診斷。

入院48小時：患者家屬接防疫站電話，布氏桿菌檢測陽性，PPD目前觀察未見明顯結節(jié)。

至此，布氏桿菌性脊柱炎診斷大致成立。

思考：

1.對于采集到的病史可信度不是很高時（老齡、無家屬陪伴、昏迷或者表達障礙者），要盡可能的多完善輔助檢查，可以排除一些不良因素。（我科病人大多以關節(jié)疼痛為主，通過常規(guī)的入院檢查如心電圖、胸部DR等，確實也發(fā)現(xiàn)了一些腫瘤及高危病人）

2.盡可能多的了解病史，避免先入為主，不能想當然。該患者以頸部疼痛僵硬為主訴，頸部查體未見明顯特殊陽性體征，反復追問病史也沒有發(fā)熱、盜汗、咳嗽、消瘦、乏力等全身癥狀，入院表現(xiàn)具有迷惑性。

3.對于輔助檢查得出的陽性結果，要多問幾個問什么。在發(fā)現(xiàn)胸部DR異常時并沒有放過疑問，積極追問病史，并加做了胸部CT才會發(fā)生后續(xù)的故事，若不然，后續(xù)故事的發(fā)生可能會是另外一個版本。事實也證明CT確實能發(fā)現(xiàn)更多的問題。

4.團隊協(xié)作。輔助科室是臨床醫(yī)生的眼睛，多和輔助科室老師溝通，會有意想不到的收獲。再次感謝影像科老師們無私的幫助。

5.布氏桿菌性脊柱炎和脊柱結核早期很難鑒別，特別是有結核病史的布氏桿菌感染，此時病理檢查和傳染病全套檢查結果尤為重要。

6.當然，還需要其他疾病的鑒別：腫瘤、感染、結締組織病、脊柱關節(jié)炎等。遺憾的是該患者因經(jīng)濟原因這些檢查還沒有進一步完善，下一步繼續(xù)做好溝通完善檢查，爭取做到：所給出的每一個診斷 都要經(jīng)得起推敲。這也是老師經(jīng)常教育我們的。

以上是個人所悟，若有不當之處歡迎指正，謝謝指導！

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