河南報首席記者 趙強

昨日，國家安監(jiān)總局通過其新聞客戶端公布了《河南平頂山“5·25”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查報告》，該調(diào)查報告已經(jīng)國務(wù)院批復(fù)。調(diào)查認定，該事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故直接原因是魯山縣康樂園老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對應(yīng)吊頂內(nèi)，給電視機供電的電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災(zāi)。

魯山縣康樂園老年公寓法定代表人、院長范花枝等31人已被司法機關(guān)采取措施，河南省民政廳黨組書記、廳長馮昕，平頂山市長張國偉等27人將受到黨紀、政紀處分。

【追責(zé)】

31人被司法機關(guān)采取措施

27人將受黨紀政紀處分

調(diào)查報告顯示，司法機關(guān)已對31人采取措施。

其中，魯山縣康樂園老年公寓法定代表人、院長范花枝，魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店個體老板馮春杰等7人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被批準逮捕；魯山縣民政局原黨組副書記、局長劉大鋼，魯山縣民政局城福股股長鐵九偉等3人，因涉嫌濫用職權(quán)罪被批準逮捕；魯山縣公安消防大隊大隊長梁凱等20人，因涉嫌玩忽職守罪被采取措施；魯山縣衛(wèi)生局原副局長賀文卿，因涉嫌行賄罪被取保候?qū)彙?/p>

據(jù)了解，國務(wù)院同意調(diào)查報告提出的責(zé)任人和責(zé)任單位的行政處理建議，對平頂山市市長張國偉、河南省民政廳廳長馮昕、魯山縣縣委書記李留軍以及河南省公安消防總隊黨委常委、防火監(jiān)督部部長韓建平等27名地方黨委、政府及有關(guān)部門工作人員給予相應(yīng)黨紀、政紀處分；責(zé)成河南省政府向國務(wù)院作出深刻檢查，責(zé)成平頂山市委向河南省委作出深刻檢查，河南省紀委對平頂山市委主要負責(zé)同志進行誡勉談話，河南省政府主要負責(zé)同志約談平頂山市政府主要負責(zé)同志。

【調(diào)查】

該老年公寓具備資質(zhì)

起火時現(xiàn)場有4名護工

調(diào)查報告顯示，康樂園老年公寓為民辦養(yǎng)老機構(gòu)，注冊資金50萬元。該老年公寓設(shè)有不能自理區(qū)1個（東西向單排建筑），半自理區(qū)1個、自理區(qū)2個。事故發(fā)生前有常住老人130人左右、工作人員25人。

調(diào)查報告稱，康樂園老年公寓于2010年12月14日取得平頂山市民政局核發(fā)的社會福利機構(gòu)設(shè)置批準證書；2014年1月1日取得魯山縣民政局核發(fā)的養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證，有效期限至2019年3月1日。

事發(fā)當晚有無護工值班？根據(jù)媒體報道，有在此居住2年的老人稱，這里人太多，服務(wù)員顧不過來，“一到晚上就找不到服務(wù)員了”。

調(diào)查報告稱，火災(zāi)發(fā)生時，不能自理區(qū)共住有52名老人、4名護工。

【直接原因】

線路接觸不良發(fā)熱

引燃易燃材料

調(diào)查報告稱，事故發(fā)生的直接原因是：老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對應(yīng)吊頂內(nèi)，給電視機供電的電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災(zāi)。

這場大火為何能迅速蔓延，并最終導(dǎo)致39人死亡？調(diào)查報告稱，主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板（聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性），且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒，導(dǎo)致整體建筑短時間內(nèi)垮塌損毀；不能自理區(qū)老人無自主活動能力，無法及時自救造成重大人員傷亡。

據(jù)調(diào)查報告介紹，起火建筑由魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店個體老板馮春杰承包施工，并提供夾芯彩鋼板材料。經(jīng)調(diào)查，馮春杰及魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店均未取得任何相關(guān)工程施工資質(zhì)。

【間接原因】

運營管理不規(guī)范

審批監(jiān)管不到位等5點

一是康樂園老年公寓違規(guī)建設(shè)運營，管理不規(guī)范，安全隱患長期存在。發(fā)生火災(zāi)建筑沒有經(jīng)過規(guī)劃、立項、設(shè)計、審批、驗收，使用無資質(zhì)施工隊；違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線；未按照國家強制性行業(yè)標準《老年人建筑設(shè)計規(guī)范》要求在床頭設(shè)置呼叫對講系統(tǒng)，不能自理區(qū)配置護工不足。

二是地方民政部門違規(guī)審批許可，行業(yè)監(jiān)管不到位。魯山縣民政局從未發(fā)現(xiàn)其使用違規(guī)彩鋼板擴建經(jīng)營、安全組織管理缺失等問題。2013年12月，魯山縣民政局未按照相關(guān)審批程序和安全排查規(guī)定，違規(guī)給康樂園老年公寓換發(fā)了許可證。

三是地方公安消防部門落實消防法規(guī)政策不到位，消防監(jiān)管不力。自康樂園老年公寓注冊以來，魯山縣公安消防大隊從未對其進行過檢查，對康樂園老年公寓的有關(guān)信息掌握不準，底數(shù)不清。

四是地方國土、規(guī)劃、建設(shè)部門執(zhí)法監(jiān)督工作不力，履行職責(zé)不到位。

五是地方政府安全生產(chǎn)屬地責(zé)任落實不到位。

調(diào)查報告中介紹了事故發(fā)生的經(jīng)過：5月25日19時30分許，康樂園老年公寓不能自理區(qū)女護工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門口外聊天，突然聽到西北角屋內(nèi)傳出異常聲響，兩人迅速進屋，發(fā)現(xiàn)建筑內(nèi)西墻處的立式空調(diào)以上墻面及頂棚區(qū)域已經(jīng)著火燃燒。

趙紅霞立即大聲呼喊救火并進入房間拉起輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時，火勢已大，自己被燒傷，龔改新呼喊求助。

由于大火燃燒迅猛，并產(chǎn)生大量有毒有害煙霧，老人不能自主行動，無法快速自救，導(dǎo)致重大人員傷亡、不能自理區(qū)全部燒毀。

調(diào)查報告稱，該事故造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經(jīng)濟損失2064.5萬元。

魯山縣人民政府黨組成員、副縣長，縣防火委員會主任劉文強，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

魯山縣人民政府黨組成員、副縣長田漢霖，分管民政工作，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

魯山縣委副書記、縣長李會良，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

魯山縣委書記李留軍，2013年10月至2015年2月任縣長期間，未認真履行職責(zé)，組織領(lǐng)導(dǎo)全縣安全生產(chǎn)工作不力。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

平頂山市副市長，市公安局黨委書記、局長崔建平，平頂山市副市長李哲，分管民政工作，二人對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

平頂山市委副書記、市長張國偉對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。河南省民政廳黨組書記、廳長馮昕，直接分管老齡工作處，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。